Tolerância – Dependência e Abstinência à Nicotina

Tolerância – Dependência e Abstinência à Nicotina

            A tolerância a qualquer tipo de droga está diretamente relacionada com a sua farmacodinâmica. Conceituamos farmacodinâmica como o estudo da relação entre os níveis sanguíneos de uma determinada droga e os seus efeitos sobre o organismo.
No caso da nicotina, devemos levar e consideração duas situações importantes, que nos ajudarão a entender algumas consequências do tabagismo: a relação dose-resposta da nicotina e o desenvolvimento de tolerância, pela administração repetida da droga. Geralmente, a neuroadaptação é representada pelo aumento do número de receptores nicotínicos no cérebro fato que foi inicialmente comprovado em animais de laboratório, (1) sendo posteriormente evidenciado em seres humanos quando, em várias necropsias, o número de receptores nicotínicos encontrados no cérebro de fumantes era bem maior que no cérebro de não fumantes (2).
À medida que uma pessoa vai fumando seus cigarros, suas células cerebrais vão se adaptando e originando novas localizações para o medidor químico natural, a acetilcolina. A nicotina imita as ações da acetilcolina; daí podemos concluir que os receptores desativados pela nicotina possam ser também ativados pela acetilcolina. Por isso, quando a concentração de nicotina diminui, os receptores cerebrais que ela ocupava passam a ser ocupados pela acetilcolina, que promove uma superestimulação. Esta troca de ocupação ora pela acetilcolina, ora pela nicotina explicaria vários sintomas relatados pelo fumante ativo, como por exemplo a “sensação de relaxamento”, que é a ausência de abstinência, percebida quando a nicotina preenche os receptores cerebrais.
Portanto, definimos a existência de tolerância quando, após doses repetidas de uma droga, uma nova dose da mesma droga não produz o efeito desejado, ou quando são necessárias doses cada vez maiores para surtir o efeito conseguido com a primeira dose.
Podemos dividir a tolerância em “aguda”, quando esta se manifesta com uma ou duas doses de uma droga, ou “crônica”, quando surge após o uso prolongado de determinada droga.
Existe uma flutuação da tolerância à nicotina, evidenciada o ciclo do ato de fumar durante as 24 horas do dia. O primeiro cigarro do dia produz efeitos farmacológicos mais agradáveis, ao mesmo tempo em que começa a haver tolerância. Com o passar das horas, vários cigarros são fumados a intervalos regulares, sempre que tende a cair o nível de nicotina circulante, ou seja, quando o fumante nota que há uma diminuição da tolerância. Conforme vai consumindo mais cigarros, vai aumentando o acúmulo de nicotina na circulação sanguínea, resultando uma tolerância maior e sintomas de abstinência mais efetivos. No final do dia, os cigarros produzem pouco prazer e excitação, porém são fumados para atenuar os sintomas de abstinência. A abstinência durante o sono (de 6 a 8 horas) faz com que toda a nicotina seja eliminada, permitindo uma agradável sensação de euforia com o primeiro cigarro fumado na manhã do dia seguinte. (3) (4) . Este modelo de comportamento diário do fumante pode ser observado na figura abaixo.

Os níveis de neuroadaptação da nicotina são passageiramente elevados depois de cada cigarro fumado e podem atenuar, em parte, a tolerância; porém os efeitos primários agradáveis de prazer e euforia, proporcionados após cada cigarro, diminuem com o passar do dia, decrescendo até a hora de dormir. A abstenção da nicotina durante o sono ocasiona, na manhã seguinte, forte ressenbilização à ação euforizante da droga no organismo do fumante.
Fundamentado nas ações dose-resposta e tolerância, estima-se que quase todos os fumantes ativos fumam, em média, um maço de cigarros (20 cigarros), consumindo entre 10 mg e 40 mg de nicotina diariamente. Essa quantidade é suficiente para o fumante dependente obter os efeitos agradáveis do tabagismo e, ao mesmo tempo, aliviar o desconforto ocasionado pela síndrome de abstinência, durante todo o dia. Existem muitos estudos mostrado que os diversos fumantes conseguem regular a quantidade de nicotina ingerida, adaptando-a assuas necessidades diárias. (5) Usam vários artifícios para manter este equilíbrio homeostático da droga no organismo, aumentando ou diminuindo o número de cigarros fumados a cada dia, modificando a maneira de tragar (mais ou menos profundamente), ou, quando fumam cigarros com teores mais baixos de nicotina, tragam maior úmero de vezes e com mais intensidade. Este aspecto de fumar cigarros de baixos teores de nicotina e alcatrão, no sentido de evitar as doenças tabaco-relacionadas, é uma balela. Na verdade, enseja notadamente o surgimento de doenças coronarianas e cérebro-vasculares. Utilizando cigarros de baixos teores, as pessoas fumantes fumam ais e tragam mais profundamente (no sentido de manter o nível de nicotina circulante adaptado às suas necessidades diárias); consequentemente, absorvem mais nicotina e monóxido de carbono, principais vilões das cardiopatias isquêmicas coronarianas e cerebrais. (6)
Já temos ciência que a dependência da nicotina é semelhante às dependências causadas por outras drogas de abuso. Entretanto, assegura-se que um grande número de fumantes o fazem por vontade própria, por “sentir prazer em fumar”, assegurando que “são capazes de parar de fumar a qualquer momento”, quando assim o desejarem. De acordo com este raciocínio, tais fumantes não seriam considerados dependentes. No entanto, observamos o contrário: somente uma diminuta minoria consegue efetivamente parar de fumar por vontade própria. Com base nessas observações, criou-se um modelo de dependência ao tabaco, denominado “modelo motivacional”, no qual as ações de parar de fumar ou continuar fumando são determinadas pelas motivações que proporcionam recompensa ou reprimam o tabagista. Quando as motivações de recompensa são superiores às motivações de punição, o fumante continuará fumando. Caso aconteça o contrário ele tenderá aparar de fumar. As principais motivações para se continuar fumando são: sensação de prazer, estimulação das percepções cognitivas superiores (aumento da concentração, aumento da capacidade de vigília, diminuição do estresse, manutenção do peso corporal, condicionamentos ambientais). (7) (8). As motivações para parar de fumar são: apreensão com a saúde (medo de adoecer), custo financeiro pressão social.
Para que se concretize a dependência à nicotina no cérebro humano, será necessário que as informações da droga sejam enviadas a neurotransmissores específicos. Este processo se realiza por meio de uma corrente elétrica, gerada dentro dos neurônios cerebrais, transmitidas através das sinapses de um neurônio para outro. Quando um número suficiente de receptores pós-sinápticos é preenchido pelos neurotransmissores específicos, cria-se uma corrente elétrica que, através do axônio da célula seguinte, promove o seguimento da transmissão. Se o processo se iniciar numa célula emissora pré-sináptica, haverá um aumento considerável de neurotransmissores liberados para a célula receptora.

De acordo com esse processo, a nicotina age sobre os receptores específicos cerebrais pré-sinápticos, aumentando a liberação de vários neurotransmissores, como a acetilcolina, a dopamina, a serotonina e a noradrenalina.
O aumento da liberação de dopamina e noradrenalina, pelos neurotransmissores específicos parece estar associado ao prazer e à anorexia (9), influenciando na manutenção do peso corpóreo. A liberação de acetilcolina está relacionada com a melhora da concentração e memória, e a liberação de beta-endorfina parece atuar na diminuição do estresse e da ansiedade, proporcionando uma sensação de bem-estar. (10)
Alguns estudos de Benonowitz e Henningfield, consideram que o nível mínimo de nicotina diária no sangue, necessário para estabelecer uma dependência química, situa-se entre 4 mg a 6 mg, o que corresponderia a uma taxa de 50 a 70 ng/ml de cotinina, um metabólito da nicotina eliminado pela urina. Com base nessas observações, a aspiração de 5 mg de nicotina por dia (o equivalente a 5 cigarros com 1 mg de nicotina cada), seria uma quantidade suficiente da droga para iniciar e sustentar a dependência.
A síndrome de abstinência é considerada um dos fatores de maior importância para o uso continuado ou recorrente das drogas de abuso. Somos conscientes de que o tabagismo não é considerado um comportamento criminoso, como acontece, por exemplo, com os usuários de cocaína, que muitas vezes utilizam o crime ou furto para adquirir a droga. Nem tampouco provoca convulsões ou delirium tremens, como acontece com os dependentes de álcool. No entanto, a dependência à nicotina compromete intensamente o comportamento humano, causa forte dependência e permanece como fator de grande importância ao uso recorrente da droga.

No meio médico e no domínio do senso comum, pelo menos 70% dos fumantes querem parar de fumar, mas somente uma pequeníssima parcela obtém sucesso com a tentativa. Até mesmo os mais eficientes programas de planejamento para parar de fumar só conseguem atingir uma taxa de abandono em torno de 20% ao ano, o que representa uma taxa de recaída semelhante à da heroína. (11)
Por isto, classificar um dependente do tabaco não é uma tarefa das mais simples. No entanto, conhecer bem o tabagista é fundamental para iniciarmos um tratamento adequado e com sucesso. Dessa maneira temos que levar em consideração os seguintes fatores; início do tabagismo, número de cigarros fumados por dia, o modo de fumar (se traga profundamente, se fuma em jejum absoluto, se acorda à noite para fumar, se fuma o cigarro até o filtro), se já tentou parar de fumar espontaneamente, se parou por algum tempo e teve uma ou mais recaídas, características do ambiente familiar e de trabalho, fatores emocionais interveniente, e finalmente a sua decisão de parar de fumar.
O tabagismo é uma doença (CID 10 – F17.2) e deve ser tratada corretamente. Cada caso de tabagismo é diferente, envolvendo principalmente fatores comportamentais, psicológicos e orgânicos.

 

 

Bibliografia
1. MARKS, MJ.; STITZEL, JA.; COLLINS, AC. Time course study of the effects of chronic icotine infusion of drug response and brain receptors. J. Pharmacol. Exp. Ther., v. 235, p. 619, 1985
2. BENWELL, MEM.; BALFOUR, DJK.; ANDERSON, JM. Evidence that tobacco smoking increases the density of [3H] nicotine binding sites in human brain. J.Neurochem., v.50, p.1243, 1988.
3. BENOWITZ, NL. Pharmacokinetic considerations in understandig nicotine dependence. In: The Biology of Nicotine Dependence. Ciba Foundation Symposium 152. Chichester, Wiley, p. 186, 209, 1990.
4. PORCHET, HC.; BENOWITZ, NL.; SHEINER, B. Pharmacodynamic modelo of tolerance. Application to nocotine. J. Pharmacol. Exp. Ther. V. 244, p. 231, 1988.
5. BENOWITZ, NL. Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction. New England Journal of Medicine, v. 319, p. 1318, 1988.
6. KAUFMAN, F.; TESSIER. JF.; ORIOL. P. Adult passive smoking in the evironment: A risk fator for chronic air flow limitation. Am. J. Epidemiology, v.117, p. 69, 1983.
7. NEMETH – COSLLET, R.; HENNINFIELD, JE. Effects of nicotine chewing gun on cigarette smoking and subjectie and physicologic effects. Clin. Pharmacol. Ther., v.39, p. 625-630, 1986.
8. NEMETH – COSLLET R.; HENNINFIELD, JE.; O’KEEFFE, MK. et al. Nicotine gun: Dose related sffects on cigarette smoking and subjetive ratings. Psychopharmacology, 92, p. 424-430, 1987.
9. POERLEAU, OF.; POMERLEAU, CS. Neuroregalators and reinforcement of smoking: Towards a biobehavioral explanation. Neuroci. Biobehav. Ver, v.8 p. 502, 1984.
10. BENOWITZ, NL.; HENNINFIELD, JE. Establishing a nicotine thershold for addiction. The implications for tobacco regulation. The New England Journal of Medicine. V. 331, p. 123-125, 1994.
11. BENFARI, RC.; OCKENE, JK.& McINTYRE, KM. Controlo f cigarette smoking from psychological perspective. Annual Review of Public Health. V. 3, p. 101, 1982.

Josias Cavalcante
Peneumologista – Especialista em Dependência Química

2 thoughts on “Tolerância – Dependência e Abstinência à Nicotina

  1. Rememorando meus tempos de Psicóloga Clínica, ao ler tão proficiente artigo, há de se ressaltar, prefacialmente, que o diagnóstico é central para a definição e o manejo do fenômeno social que nós chamamos de dependência, no caso, ao tabaco. Constitui um ponto indispensável de articulação entre o geral e o particular, entre o conhecimento acordado [agreed-upon] e sua aplicação. É um ritual que sempre ligou médico ou psicólogo e paciente, o emocional e o cognitivo. Ao fazer isto, tem legitimado a autoridade dos médicos e psicólogos e do sistema médico, pois, ao mesmo tempo em que facilita decisões clínicas terapêuticas provê significados culturalmente
    acordados para experiências individuais, na eficiência da mesma terapêutica.
    A dependência do tabaco e as comorbidades psiquiátricas vem sendo um tema amplamente estudado nos últimos tempos e faz-se necessário a contribuição científica para encontrarmos resultados mais contundentes a este problema de saúde pública. No referenciado artigo, estão vistas as associações da dependência do tabagismo que levam, de certo, às comorbidades psiquiátricas. Assim, a hipótese do uso da nicotina como uma tentativa para alívio do desconforto psicológico nos transtornos mentais ou emocionais é fato. A associação entre a dependência ao tabagismo e comorbidades psiquiátricas indicam condutas emocionais importantes. Há transtornos de humor, de ansiedade e substâncias psicoativas são citados como os mais comumente relacionados.
    Um artigo que traz fecundos conhecimentos, advindos de uma larga experiência do autor, no forte traçado da dependência e abstinência, este último exigindo disciplina e vontade.

  2. Segundo os psicólogos, o grau de dependência à nicotina vai influenciar na maior ou menor dificuldade de abandonar o vício. Tal dependência conta com três componentes básicos: dependência física, responsável pelos sintomas da síndrome de abstinência, a dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um
    Apoio ou mecanismo para lidar com sentimentos de solidão, frustração, pressões sociais e o terceiro é o condicionamento, representado por hábitos muito sedimentados e associados ao fumar.
    Aduzem que a dependência à nicotina se manifesta sobretudo por níveis crescentes de tolerância aos seus efeitos.
    Excelente este artigo! Oportuniza conhecer mais profundamente e ao nível do saber científico os meandros da multicitada dependência.

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